Διαιτητικές συστάσεις για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (Όταν δεν υποβάλλονται σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας)

Του Νεφρολόγου Κωνσταντίνου Δ. Παναγιωτέλλη

Η χρόνια νεφρική νόσος (CKD) είναι κοινή στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε όλο τον κόσμο. Οι ασθενείς με CKD έχουν υψηλότερη θνησιμότητα από τον γενικό πληθυσμό. Η θνησιμότητα σχετίζεται εν μέρει με την εξέλιξη της νεφρικής νόσου και τις επιπλοκές της, όπως η καρδιαγγειακή νόσος (CVD) και η σπατάλη της πρωτεϊνικής ενέργειας.

Οι διαιτητικοί παράγοντες μπορεί να έχουν επίδραση στην πρόοδο της νεφρικής νόσου και στις επιπλοκές της. Μεταξύ των ασθενών με CKD, η υπερκατανάλωση τροφίμων έχει ως αποτέλεσμα υπερφόρτωση νατρίου και όγκου, υπερκαλιαιμία, υπερφωσφαταιμία και συσσώρευση τοξικών μεταβολιτών της αποικοδόμησης των πρωτεϊνών. Η υποκατανάλωση, από την άλλη πλευρά, επιδεινώνει τον κίνδυνο υποσιτισμού και απώλειας βάρους.Οι κατάλληλες διατροφικές παρεμβάσεις μπορεί να έχουν επίδραση στις κλινικές εκβάσεις του πληθυσμού με CKD. Ωστόσο, η βέλτιστη προσέγγιση στη διατροφή δεν είναι γνωστή με βεβαιότητα και οι κλινικές μελέτες έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα.Η βέλτιστη διατροφή για μεμονωμένους ασθενείς με CKD ποικίλλει ανάλογα με τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR), τον τύπο νεφρικής νόσου (δηλαδή πρωτεϊνουρία ή μη πρωτεϊνουρία) και την παρουσία άλλων παραγόντων συννοσηρότητας, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση ή η καρδιακή ανεπάρκεια.

Για τους περισσότερους ασθενείς με CKD, η βέλτιστη δίαιτα είναι παρόμοια με τις διαιτητικές προσεγγίσεις για τη “διακοπή” της υπέρτασης (δίαιτα DASH), η οποία αποτελείται από χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο, φρούτα, λαχανικά, όσπρια, ψάρια, πουλερικά και δημητριακά ολικής αλέσεως.

Ωστόσο, μεταξύ των ασθενών, η δίαιτα πρέπει να τροποποιηθεί περαιτέρω ανάλογα με τις εκάστοτε εργαστηριακές τους τιμές, συμπεριλαμβανομένου του καλίου ή του φωσφόρου ορού.Δεν προτείνεται οποιαδήποτε διαιτητική τροποποίηση για ασθενείς με eGFR ≥ 60mL/min/1,73 m2. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να ακολουθούν τις ίδιες διατροφικές συστάσεις που ισχύουν και για τον γενικό πληθυσμό.

Για τους περισσότερους ασθενείς με eGFR <60 mL/min/1,73 m2 προτείνονται οι ακόλουθες διατροφικές οδηγίες:

● Μεταξύ των ασθενών με eGFR <60 mL/min/1,73 m2 που δεν βρίσκονται σε αιμοκάθαρση και δεν έχουν νεφρωσικό σύνδρομο, περιορίζουμε την ημερήσια πρόσληψη πρωτεϊνών σε περίπου 0,8 g/kg. Δεν συστήνεται πολύ χαμηλή πρόσληψη πρωτεϊνών (<0,6 g/kg/ημέρα). Ένας μικρός περιορισμός πρωτεΐνης μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της CKD, ενώ σχετίζεται και με άλλα οφέλη, όπως μειωμένη ουρία αίματος, ουραιμικών τοξινών, μειωμένο όξινο φορτίο και μειωμένη πρόσληψη φωσφόρου. Μια δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες από φυτικές πηγές μπορεί να είναι ευεργετική στους ασθενείς με CKD.

Ισοδύναμα πρωτεϊνών

Ισοδύναμο πρωτεϊνών είναι μια μονάδα μέτρησης των τροφών. Με το ισοδύναμο μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τις διάφορες τροφές στις σωστές αναλογίες και κυρίως να έχετε διάφορες εναλλακτικές λύσεις στο μενού.Παρακάτω γράφονται μερικά ισοδύναμα για να μπορέσετε εύκολα να μετατρέψετε τα διάφορα είδη λευκωμάτων χωρίς να ξεφύγετε από τη συνολική ποσότητα λευκώματος που μπορείτε να πάρετε καθημερινά.

6 γραμ. λευκώματος υψηλής βιολογικής αξίας περιέχονται σε:

• 25 γραμμάρια μαγειρεμένου κρέατος
• 30 γραμμάρια μαγειρεμένου ψαριού
• 180 ml γάλακτος (1 φλιτζάνι)
• 1 αυγό
• 25 γραμμάρια τυρί
• 1 μεγάλο λουκάνικο

2 γραμ. λευκώματος χαμηλής βιολογικής αξίας περιέχονται σε:

• 30 γραμμάρια ψωμιού (1 φέτα)
• 4 απλά μπισκότα
• 30 γραμμάρια πάστας
• 100 γραμμάρια πατάτας (2 πατάτες μεγέθους αυγού)
• 100 γραμμάρια βρασμένο ρύζι (3 κουταλιές σούπας)
• 50 γραμμάρια βρασμένα ζυμαρικά

● Η πρόσληψη νατρίου ποικίλλει ανάλογα με τα κλινικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς. Μεταξύ των ατόμων που εμφανίζουν υπέρταση, υπερογκαιμία ή πρωτεϊνουρία, προτείνουμε λήψη νατρίου <2 g/ημέρα (δηλαδή 5 g/ημέρα αλατιού [NaCl]).

Για τους ασθενείς που δεν είναι υπερτασικοί, δεν είναι υπερογκαιμικοί ή δεν εμφανίζουν πρωτεϊνουρία ο περιορισμός του νατρίου στα 2,3 g/ημέρα (5,75 g/ημέρα άλατος [NaCl]) μπορεί να είναι επωφελής. Δεν υπάρχουν πειστικές μελέτες του γενικού πληθυσμού που να αποδεικνύουν ότι η μείωση της πρόσληψης νατρίου σε <2,3 g/ημέρα μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα ή τη θνητότητα όλων των αιτιών. Δεν υπάρχουν λοιπόν επαρκή στοιχεία για να προταθεί μια διαφορετική πρόσληψη νατρίου για ασθενείς με CKD σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.

Οι τροφές που αναγράφονται αμέσως παρακάτω περιέχουν πολύ μεγάλες ποσότητες νατρίου (αλάτι):

Γαλακτοκομικά προϊόντα

• Τυρί
• Λίπη
• Μαργαρίνη και βούτυρο (αλατισμένα)
• Κρέατα, ψαρικά

Συντηρημένο κρέας

• Κονσέρβες κρέατος (ζαμπόν, σαλάμι κ.ά.)
• Κονσέρβες ψαριών (σολομός, τόνος, σαρδέλα)
• Θαλασσινά (στρείδια, μύδια καβούρια)
• Κρεατόπιτες ­­­

Λαχανικά

• Συντηρημένα μανιτάρια, φασολάκια
• Πολτός και σάλτσα τομάτας
• Τουρσί

­­­Σούπες

• Κύβοι σούπας
• Σούπες σε σκόνη

­­­­Καρυκεύματα

• Αλάτι σέλινου
• Αλάτι σκόρδου
• Κρεμμύδι
• Αλάτι θαλασσινό ­­­­

Διάφορα παράγωγα

• Μπισκότα
• Λαδολέμονο
• Αλατισμένα κράκερ, popcorn, ξηροί καρποί
• Αλατισμένο κολατσιό (πατατάκια)
• Σάλτσες
• Συντηρητικά τροφών
• Σόδα φαγητού
• Σαλαμούρα
• NaCl (αλάτι)

● Η πρόσληψη καλίου πρέπει να καθοδηγείται από επίπεδα καλίου στον ορό. Εάν η συγκέντρωση του καλίου είναι φυσιολογική, δεν περιορίζουμε το διαιτητικό κάλιο. Εάν η συγκέντρωση του καλίου είναι υψηλή, θα πρέπει να περιοριστεί η λήψη διατροφικού καλίου. Γενικά, ο περιορισμός καλίου δεν απαιτείται έως ότου ο eGFR μειωθεί σε <30 mL/min/1,73 m2.

Τροφές υψηλής περιεκτικότητας σε κάλιο:

Λαχανικά

• Σπανάκι
• Μανιτάρια
• Πατάτες (με φλούδες), τσιπς
• Κονσέρβες οσπρίων
• Λάχανα
• Ξερά κουκιά
• Γλυκιά πατάτα, πατάτα σε πουρέ
• Ντομάτα, σάλτσα ντομάτας, χυμός ντομάτας

Φρούτα

• Μπανάνα
• Πορτοκάλια, χυμοί πορτοκαλιού
• Ροδάκινα φρέσκα
• Βερίκοκο, χυμός βερίκοκου
• Αβοκάντο
• Πεπόνι, καρπούζι
• Σύκα
• Γκρέιπφρουτ
• Δαμάσκηνα, χυμός δαμάσκηνου
• Σταφίδα

Διάφορα (αυτά πρέπει να αποφεύγονται)

• Αποξηραμένα φρούτα
• Μπίρα, κρασί, τσέρι, λικέρ
• Νες καφέ, σιρόπι ζάχαρης, τσάι
• Γάλα (εβαπορέ ή συμπυκνωμένο-Υποκατάστατο αλατιού, καυτερά
• Ξηροί καρποί, βούτυρο από αράπικο φιστίκι
• Σοκολάτα, ρόφημα σοκολάτας, καραμέλες, κόκα-κόλα
• Παγωτό, γιαούρτι.

Μπορείτε να φάτε ειδικά τις πατάτες (να προτιμάτε τις μικρές και να αποφεύγετε τις γλυκές), τα καρότα και τον αρακά αν τα αφήσετε καθαρισμένα και κομμένα όλη τη νύχτα στο νερό και κατόπιν τα βράσετε σε αρκετή ποσότητα νερού (τριπλάσια από την ποσότητα του λαχανικού που θέλετε να βράσετε, το οποίο στη συνέχεια το πετάτε, με αποτέλεσμα έτσι να φεύγει το περισσότερο κάλιο) και κατόπιν μαγειρεύετε όπως συνήθως το φαγητό σας.

1) Περιεκτικότητα διάφορων φρούτων σε κάλιο

2) Περιεκτικότητα λαχανικών σε κάλιο

● Ορισμένοι κλινικοί ιατροί στοχεύουν σε συνολική πρόσληψη ασβεστίου (τόσο από διαιτητικές όσο και από φαρμακευτικές πηγές) ≤1.500 mg/ημέρα, ενώ άλλοι προτιμούν έναν αυστηρότερο στόχο ≤1.000 mg/ημέρα. Τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι μια δίαιτα των 2.000 mg ημερησίως ασβεστίου σε ασθενείς με CKD μπορεί να προκαλέσει θετική ισορροπία ασβεστίου, με το επιπλέον ασβέστιο να εναποτίθεται στους ιστούς, οδηγώντας σε μεταστατική ασβεστοποίηση.● Η βέλτιστη πρόσληψη φωσφόρου δεν είναι γνωστή. Η προσέγγισή μας εξαρτάται από τη συγκέντρωση του φωσφόρου στον ορό. Μεταξύ των ασθενών με φυσιολογική συγκέντρωση φωσφορικού ορού, περιορίζουμε την πρόσληψη φωσφόρου σε 0,8 έως 1 g/ημέρα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μερικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η πρόσληψη φωσφόρου μπορεί να μεταβάλλει τις συγκεντρώσεις του αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (FGF) 23. Ο διατροφικός φώσφορος πρέπει να προέρχεται από πηγές υψηλής βιολογικής αξίας, όπως τα κρέατα και τα αυγά, ενώ πηγές πλούσιες σε ανόργανα φωσφορικά άλατα, όπως εξαιρετικά επεξεργασμένα τρόφιμα, πρέπει να αποφεύγονται όσο το δυνατόν περισσότερο. Τροφές πλούσιες σε φώσφορο είναι οι παρακάτω και πρέπει να τρώγονται σε μικρές ποσότητες ή και μερικές φορές να μην περιέχονται στο διαιτολόγιο:-Κρέας, ψάρια, πουλερικά-Συκώτι, νεφρά, καρδιά cornbeef-Τυρί, γιαούρτι, παγωτό, κρέμα-Γάλα (φρέσκο, εβαπορέ, συμπυκνωμένο)-Αυγά, αυγοτάραχο-Προϊόντα σόγιας-Ξηροί καρποί (όλοι)-Ξηρή φάβα, φακές, κουκιά, σιτηρά (ψωμί ολικής αλέσεως)-Καβούρια, γαρίδες, καραβίδες, στρείδια, μύδια-Κόκα-κόλα, νες καφέ, γκοφρέτες-Σοκολάτα, κακάο, οβομαλτίνη.Ωστόσο υπάρχουν μερικά μη γαλακτοκομικά προϊόντα με χαμηλότερο φώσφορο, όπως η φυτική κρέμα γάλακτος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί του γάλακτος στο μαγείρεμα. Τα υποκατάστατα της κρέμας, είναι καλά για αυτούς  που προτιμούν το γάλα. Συστήνεται η καθημερινή κατανάλωση περίπου 200 ml γάλακτος (1 φλιτζάνι τσαγιού) και η αποφυγή όσο το δυνατόν τυροκομικών προϊόντων.● Μεταξύ ασθενών με eGFR <60 mL/min/1,73 m2, προτείνεται θερμιδική πρόσληψη 30 έως 35 kcal/kg/ημέρα. Ο υψηλός δείκτης μάζας σώματος (BMI) και η κεντρική παχυσαρκία είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD), καρδιαγγειακά συμβάματα και θνησιμότητα.Το λίπος θα πρέπει να περιορίζεται σε <30 τοις εκατό της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης, με το κορεσμένο λίπος να περιορίζεται σε <10 τοις εκατό της προσλαμβανόμενης ενέργειας.● Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη φυτικών ινών για ασθενείς με CKD με eGFR <60 mL/min/1,73 m2 είναι 5 έως 38 g/ημέρα, η οποία είναι ίδια με εκείνη του γενικού πληθυσμού.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, οι κατάλληλες διατροφικές παρεμβάσεις μπορεί να έχουν επίδραση στις κλινικές εκβάσεις του πληθυσμού με χρόνια νεφρική νόσο (CKD). Ωστόσο, η βέλτιστη προσέγγιση στη διατροφή δεν είναι γνωστή με βεβαιότητα. Όσο η νεφρική νόσος εξελίσσεται είναι πιθανό να υπάρξουν σοβαρές επιπλοκές (μεταβολική οξέωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, αναιμία, υποσιτισμός, διαταραχή των οστών, δυσλιπιδαιμία), όπως επίσης και το γεγονός ο ασθενής να υποβληθεί τελικά σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, καθιστώντας αναγκαία περαιτέρω τροποποίηση της διατροφής του. Ένας διατροφολόγος είναι ο αρμόδιος σε κάθε περίπτωση, που θα καθοδηγήσει τον πάσχοντα να διαμορφώσει το δικό του πλάνο διατροφής, το οποίο θα πρέπει να ακολουθεί πιστά.