Της Δανάης Ε. Αγιασωτέλλη
Ειδικού Παθολόγου
Υπ. Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Χαριλάου Τρικούπη 11, Μυτιλήνη
Ο αλκοολισμός αποτελεί αναμφίβολα ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα που μαστίζουν τις σύγχρονες κοινωνίες. 5%-10% του πληθυσμού στις ευρωπαϊκές χώρες κάνει κατάχρηση αλκοόλ. Η κατάχρηση αλκοόλ αποτελεί την συχνότερη αιτία κίρρωσης του ήπατος. Ως αλκοολική ηπατοπάθεια (ΑΗ), ορίζεται το σύνολο των κλινικοεργαστηριακών και μορφολογικών διαταραχών του ήπατος που προκύπτουν από την υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος.
Η περιορισμένη χρήση οινοπνεύματος έχει ευεργετικές συνέπειες στο καρδιαγγειακό σύστημα αφού προκαλεί αύξηση της HDL χοληστερίνης, λόγω δράσεως στο ήπαρ και μειωμένη πηκτικότητα αίματος. Το φάσμα της ΑΗ κυμαίνεται από την απλή λιπώδη διήθηση του ήπατος (στεάτωση), στην ανάπτυξη φλεγμονής και νέκρωσης (στεατοηπατίτιδα) έως και την προοδευτική ίνωση με απώλεια της ηπατοκυτταρικής λειτουργίας και τελικού σταδίου ηπατική νόσο (κίρρωση). Το 10%-15% των αλκοολικών πάσχει από κίρρωση ήπατος.
Θεωρείται πως η μέτρια χρήση αλκοόλης έως 20gr/ημέρα (2 ποτά) για τους άνδρες και 10gr/ημέρα (1 ποτό) για τις γυναίκες δεν εγκυμονεί κινδύνους ηπατοπάθειας. [1 ποτό αντιστοιχεί περίπου σε 250ml μπίρα ή 100 ml κρασί ή 30ml βότκα, ουίσκι κτλ.] Υπό άλλους όρους θεωρείται ασφαλής η κατανάλωση περίπου 3 μονάδων αλκοόλης/ημέρα (21 μονάδες/εβδομάδα) από τους άντρες και 2 μονάδων αλκοόλης/ ημέρα (14 μονάδες/εβδομάδα) από τις γυναίκες (μονάδα αλκοόλης = ποσότητα αλκοόλης που μπορεί να μεταβολίσει ένας υγιής ενήλικας σε μια ώρα). Ο κίνδυνος ανάπτυξης ΑΗ εξαρτάται από την ποσότητα, τη διάρκεια, αλλά όχι από το είδος του ποτού. Οι γυναίκες είναι πλέον ευαίσθητες από τους άνδρες για πρόκληση ηπατικής νόσου. Η πορεία ενός ασθενούς μετά τη λίπωση είναι άγνωστη και εξαρτάται από το γενετικό υλικό. Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι το φύλο, η συλλοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C και η κακή διατροφή.
Πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν ΑΗ, έως και κίρρωση, χωρίς ιστορικό εξάρτησης επιβεβαιώνοντας πως η λεγόμενη “κοινωνική” κατανάλωση αλκοόλης δεν υπολείπεται βλαπτικών επιδράσεων. Ωστόσο είναι ανεξήγητο γιατί από τα άτομα που υπερκαταναλώνουν αλκοόλ, μόνο 10%-35% θα αναπτύξει στεατοηπατίτιδα και μόνο 8-20% θα φτάσει στην αλκοολική κίρρωση.
Κλινικές εκδηλώσεις ΑΗ
Χαρακτηριστικό γνώρισμα της κατάχρησης αιθυλικής αλκοόλης είναι η άρνηση του ασθενούς να παραδεχθεί το πρόβλημα, με αποτέλεσμα να αποκαλύπτεται αυτό από τις συνέπειές του. Για το σκοπό αυτό έχουν δημιουργηθεί ερωτηματολόγια που αποσκοπούν στην αντικειμενικότερη διαπίστωση της εξάρτησης από το αλκοόλ. Το πιο δημοφιλές είναι το CAGE που περιλαμβάνει τέσσερα ερωτήματα. Δύο ή περισσότερες θετικές απαντήσεις συνηγορούν ισχυρά υπέρ αλκοολισμού.
Ερωτηματολόγιο CAGE
- Έχεις σκεφθεί ποτέ ότι πρέπει να διακόψεις το αλκοόλ;
- Έχεις αισθανθεί άσχημα επειδή έχεις δεχθεί κριτική για το αλκοόλ που καταναλώνεις;
- Αισθάνεσαι ενοχές επειδή πίνεις;
- Έχεις χρειαστεί ποτέ ένα ποτό το πρωί για να μπορέσεις να ξεκινήσεις τη μέρα σου;
Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με αλκοολικό λιπώδες ήπαρ είναι ασυμπτωματική. Μπορεί ωστόσο να παρουσιαστούν και μη ειδικά συμπτώματα, όπως ανορεξία, ναυτία και ήπια ευαισθησία στη δεξιά κοιλία. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ηπατομεγαλία με σχετική μικρή διόγκωση του σπληνός, ενώ παρόντα μπορεί να είναι τα “στίγματα” του αλκοολισμού όπως ερύθημα παλαμών, αραχνοειδείς σπίλοι, γυναικομαστία κτλ. Εργαστηριακώς χαρακτηρίζεται από αύξηση των τρανσαμινασών, με υπεροχή της αύξησης της AST έναντι της ALT, αύξηση της IgA και των λευκών αιμοσφαιρίων, της ALP και ιδιαίτερα της γ-GΤ.
Όσον αφορά τα απεικονιστικά ευρήματα, ο υπερηχογραφικός έλεγχος του ήπατος, κατά τον οποίο παρατηρείται αύξηση της ηχογένειας, συμβάλλει στη διάγνωση της ΑΗ. Παρουσιάζει ωστόσο μικρή ευαισθησία και ειδικότητα. Τόσο το υπερηχογράφημα όσο και οι άλλες απεικονιστικές τεχνικές (αξονική και μαγνητική τομογραφία) συμβάλλουν, αλλά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον ακριβή προσδιορισμό του ιστολογικού τύπου και της σταδιοποίησης της ΑΗ. Μέθοδος εκλογής για το σκοπό αυτό παραμένει έως σήμερα η βιοψία ήπατος στην οποία όμως τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ προσομοιάζουν με αυτά της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος. Επιπλέον τα τελευταία χρόνια έχει κερδίσει έδαφος η ελαστογραφία ήπατος, μια μη επεμβατική μέθοδος προς την κατεύθυνση της διάγνωσης της ανίχνευσης πιθανής κίρρωσης.
Η αλκοολική ηπατίτιδα αποτελεί οξεία εκδήλωση της ΑΗ με υψηλή θνητότητα. Σε 20% περίπου των ατόμων με χρόνια κατάχρηση αλκοόλ, η σταθερή πορεία του ασθενούς είναι δυνατόν να διακοπεί αιφνιδίως από την εισβολή μιας οξείας κλινικής εικόνας χαρακτηριζόμενης από ίκτερο, πυρετό, λευκοκυττάρωση και άλγος δεξιού υποχονδρίου. Για την προσέγγιση της αλκοολικής ηπατίτιδας, χρησιμοποιούνται διάφορα συστήματα εκτίμησης της βαρύτητας μεταξύ των οποίων το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο είναι ο διακριτικός παράγοντας (DF) του Maddrey. Εάν DF>32, η πιθανότητα επιβίωσης στο μήνα είναι μικρότερη από 50%. Ασκιτική συλλογή, ανάπτυξη κιρσών οισοφάγου και διαταραχές επιπέδου συνείδησης (ηπατική εγκεφαλοπάθεια) μπορεί να κάνουν την εμφάνισή τους.
Πρόοδος και εξέλιξη της ΑΗ
Περίπου 15%-20% των ασθενών που υπερκαταναλώνουν χρονίως αλκοόλ θα φτάσει σε κίρρωση σε διάστημα 10 ετών, ενώ 20% των κιρρωτικών ασθενών (επί εδάφους ΑΗ) θα αναπτύξει ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από τη διακοπή της χρήσης αιθυλικής αλκοόλης. Η λίπωση και η φλεγμονή του ήπατος είναι αναστρέψιμες με τη διακοπή του αλκοόλ.
Αντιμετώπιση της ΑΗ
- Διακοπή του αλκοόλ
Η έγκαιρη και οριστική διακοπή της κατανάλωσης αλκοόλ είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία της ΑΗ. Συνιστάται άμεση διακοπή της χρήσης με τη βοήθεια της οικογένειας, της κοινωνικής υπηρεσίας ή του ψυχιάτρου. Ανεξαρτήτως από το στάδιο της νόσου, αποτελεί το μόνο θεραπευτικό μέσο για την πρόληψη της εξέλιξης της ηπατικής βλάβης. Επιπλέον μπορεί να χρειαστεί και φαρμακευτική υποστήριξη της αποχής για το σύνδρομο στέρησης.
- Διατροφική υποστήριξη και αποκατάσταση
Οι ασθενείς βρίσκονται σε κατάσταση υπερκαταβολισμού και είναι καχεκτικοί. Η καλή σίτιση είναι επιβεβλημένη. Επιπλέον συμπληρώματα βιταμίνης Β και φυλλικού οξέος μπορούν να χορηγηθούν.
- Αντιμετώπιση των επιπλοκών της κίρρωσης ήπατος
- Θεραπευτική αντιμετώπιση της αλκοολικής ηπατίτιδας.
