Το συνηθέστερο αίτιο πόνου στην περιοχή του ώμου είναι μία πάθηση του πετάλου των στροφέων. Μία εκ των παθήσεων του στροφικού πετάλου είναι το σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής. Πρόκειται για την προστριβή των τενόντων κάτω από το κορακοακρωμιακό τόξο. Φυσιολογικά το πέταλο προσκρούει στην πρόσθια άκρη του ακρωμίου όταν ο βραχίονας είναι σε θέση απαγωγής. Όταν η απαγωγή πλησιάζει τις 90ο, ο βραχίονας έρχεται σε έξω στροφή επιτρέποντας στο πέταλο των στροφέων να κινείται στο ευρύτερο τμήμα του υπακρωμιακού χώρου. Σε περιπτώσεις που το χέρι παραμείνει σε αυτή τη θέση και αναγκαστεί να εκτελέσει κινήσεις έξω και έσω στροφής (όπως π.χ. καθαρίζοντας ή γυαλίζοντας μία επιφάνεια, βάφοντας έναν τοίχο), το πέταλο των στροφέων μπορεί να συμπιεστεί με επακόλουθο τη φλεγμονή. Αυτή η θέση απαγωγής, κάμψης και έσω στροφής έχει χαρακτηριστεί ως θέση προστριβής.
Παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του συνδρόμου προστριβής είναι τα οστεόφυτα και οι οστικές προεξοχές του ακρωμίου, το οίδημα του στροφικού πετάλου και του υπακρωμιακού χώρου, οι φλεγμονώδεις παθήσεις όπως η ρευματοειδής και η ουρική αρθρίτιδα.
Eικόνα 1. Προσθιοπίσθια ακτινογραφία άρθρωσης ώμου.
Πως εκδηλώνεται κλινικά το σύνδρομο;
Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, το στάδιο της πάθησης και της ικανότητας της επουλωτικής διαδικασίας. Περιγράφονται 3 τύποι κλινικών συμπτωμάτων: η οξεία τενοντίτιδα, η χρόνια τενοντίτιδα και η ρήξη του πετάλου των στροφέων.
Η οξεία τενοντίτιδα αφορά συνήθως ασθενείς κάτω των 40 ετών με πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου μετά από έντονη δραστηριότητα (π.χ. κολύμβηση, πετοσφαίριση). Κλινικά υπάρχει επώδυνο τόξο στην ενεργητική απαγωγή του ώμου μεταξύ 60 – 120ο. Η επανάληψη της κίνησης με έξω στροφή είναι λιγότερο επώδυνη. Η δοκιμασία προστριβής, με την ωμοπλάτη να σταθεροποιείται από τον εξεταστή και τον ασθενή να φέρνει το χέρι του σε θέση απαγωγής, κάμψης και έσω στροφής, είναι θετική. Στη χρόνια τενοντίτιδα ο ασθενής είναι ηλικίας 40 – 50 ετών, με ιστορικό επαναλαμβανόμενων κρίσεων οξείας τενοντίτιδας που ανακουφίζονται με αντιφλεγμονώδη και ανάπαυση. Ο πόνος επιδεινώνεται κατά τη νύχτα με τον ασθενή να αδυνατεί να ξαπλώσει στην πάσχουσα πλευρά και να ανακουφίζεται με την έγερση από το κρεβάτι. Ο πόνος και η συνοδός δυσκαμψία δυσκολεύουν ακόμη και τις καθημερινές δραστηριότητες όπως το χτένισμα των μαλλιών και το ντύσιμο. Ίσως να παρατηρηθεί κριγμός ή ψηλαφητή αναπήδηση στην περιοχή του τενόντιου πετάλου κατά την παθητική περιστροφή του ώμου. Ουσιαστικά η οξεία τενοντίτιδα είναι πάθηση νεότερων ασθενών και είναι επώδυνη αλλά με ταχύτερη αποκατάσταση, ενώ η χρόνια τενοντίτιδα αφορά μία μέση ομαδά ασθενών και είναι ελαφρώς επώδυνη αλλά απαιτεί μήνες για την αποκατάσταση της.
H ρήξη του πετάλου των στροφέων αποτελεί το τελικό στάδιο του συνδρόμου. Ο ασθενής έχει ηλικία μεγαλύτερη από 45 – 50 ετών και αναφέρει ιστορικό υποτροπιάζοντος πόνου στον ώμο με επιδεινούμενη δυσκαμψία. Η πλήρης ρήξη παρατηρείται σε ηλικιωμένους ασθενείς και είναι ανώδυνη, αλλά ποτέ δεν αποκαθίσταται. Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις και οι ρήξεις μερικού πάχους είναι πολύ συχνές σε ηλικίες άνω των 60 ετών (περίπου 50%). Οι πλήρεις ρήξεις σε ηλικίες άνω των 60 ετών ανευρίσκονται σε 30% και σε ηλικίες άνω των 70 ετών σε ποσοστό 65%. Η πλήρης ρήξη είναι το αποτέλεσμα χρόνιας τενοντίτιδας αλλά μερικές φορές μπορεί να γίνει και αιφνίδια μετά από κάποια απότομη κίνηση του ώμου ή θλάση. Οι μεγάλες ρήξεις διαταράσσουν τη μηχανική του ώμου με την κεφαλή του βραχιονίου να μεταναστεύει προς τα πάνω (δευτεροπαθής αρθροπάθεια). Η απαγωγή του ώμου μειώνεται σημαντικά αφού η κεφαλή του βραχιονίου προσκρούει στο ακρώμιο και προδιαθέτει σε οστεοαρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης.
Ποιος είναι ο απεικονιστικός έλεγχος του συνδρόμου;
Ο ακτινολογικός έλεγχος στα πρώτα στάδια του συνδρόμου είναι φυσιολογικός αλλά σε μία χρόνια τενοντίτιδα μπορεί να υπάρχει σκλήρυνση, διάβρωση και παρουσία κύστεων στο σημείο όπου το πέταλο των στροφέων καταφύεται στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα. Η μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου προς τα άνω υποδηλώνει ρήξη του πετάλου των στροφέων του ώμου. Η μαγνητική τομογραφία είναι μία αποτελεσματική μέθοδος απεικόνισης των μαλακών μορίων της άρθρωσης του ώμου. Εξασφαλίζει σημαντικές πληροφορίες για το μέγεθος και τη θέση μίας ρήξης του στροφικού πετάλου.
Εικόνα 2. Μετανάστευση προς τα άνω της βραχιόνιας κεφαλής σε ρήξη του στροφικού πετάλου (rotator cuff tear arthropathy).
Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές;
Για τη θεραπεία θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η ηλικία του ασθενούς, το επίπεδο δραστηριότητας, το στάδιο του συνδρόμου, το είδος της ρήξης (μερική ή ολική, τραυματικού ή εκφυλιστικού τύπου, το μέγεθος και το βάθος της ρήξης, η πιθανή συνοδός μυϊκή ατροφία) και οι πιθανές συνοδές βλάβες π.χ. SLAP. Για τις περισσότερες ρήξεις η πρώτη γραμμή της θεραπευτικής αντιμετώπισης ακολουθεί τη συντηρητική οδό. Το πρώτο στάδιο της υπακρωμιακής προστριβής με την τενοντίτιδα υποστρέφει συνήθως αυτόματα και τα συμπτώματα υποχωρούν ακόμη και μόνο με τη διακοπή της υπεύθυνης δραστηριότητας του ώμου. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ο φάκελος ανάρτησης και η φυσικοθεραπεία προσφέρουν ανακούφιση, ενώ η έγχυση της κορτιζόνης στην περιοχή έχει αρχίσει να εγκαταλείπεται. Σε μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες στις Σκανδιναβικές χώρες φαίνεται ότι η φυσικοθεραπεία σε βάθος χρόνου έχει τα ίδια και καλύτερα αποτελέσματα από τη χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου.
Η χειρουργική θεραπεία θα είναι συνυπολογισμός πολλών παραγόντων με βασικότερα την ηλικία του ασθενούς, το επίπεδο δραστηριότητας του και το είδος της ρήξης. Η παρουσία μιας ρήξεως του στροφικού πετάλου δεν απαιτεί υποχρεωτικά επέμβαση. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει χρήσιμο και λειτουργικό εύρος κίνησης, επαρκή μυϊκή ισχύς και ο πόνος ελέγχεται με απλά μέσα, τότε η πάθηση μπορεί να αντιμετωπισθεί συντηρητικά. Ο πόνος της οξείας ρήξης σε ασθενείς άνω των 70 ετών συνήθως υποχωρεί πλήρως και παρά το γεγονός του περιορισμού της κινητικότητας δεν ενδείκνυται θεραπεία. Η ένδειξη χειρουργείου είναι πιο σαφής σε ρήξεις μερικού ή ολικού πάχους σε έναν νεαρό ασθενή με υψηλό επίπεδο δραστηριοτήτων.
