Του Ιωάννη Α. Μάλλια
Αλήθειες και Μύθοι για μια όχι και τόσο σπάνια πάθηση
Ο κερατοειδής είναι ένας διαφανής χιτώνας που μοιάζει με το τζάμι του ρολογιού. «Όταν ο κερατοειδής είναι φυσιολογικός, το σχήμα του είναι σφαιρικό. Στην περίπτωση του κερατοκώνου ο κερατοειδής λεπταίνει και αποκτά κωνικό σχήμα με αποτέλεσμα τη θολή όραση», όπως μας εξηγεί ο διαπρεπής χειρουργός οφθαλμίατρος και Διδάκτωρ της Ιατρικής σχολής Αθηνών Ιωάννης Μάλλιας.
Τα πιο συχνά συμπτώματα του κερατοκώνου είναι αλλοίωση ή θόλωση της όρασης λόγω αύξησης της μυωπίας και του αστιγματισμού. Η πάθηση εκδηλώνεται συνήθως στη δεύτερη δεκαετία της ζωής. Ακόμη είναι δυνατόν να υπάρξει ανάγκη για συχνή αλλαγή γυαλιών ή φακών επαφής, λόγω του ότι ο κερατοειδής αποκτά πιο ανώμαλο σχήμα. Η πάθηση συνήθως είναι αμφοτερόπλευρη, συχνότερα όμως ο ένας οφθαλμός προσβάλλεται περισσότερο από τον άλλο.
«Ο αρχόμενος κερατόκωνος μπορεί να διορθωθεί με γυαλιά. Με την επιδείνωση του κερατοκώνου, η επίτευξη καλής οπτικής οξύτητας με γυαλιά καθίσταται αδύνατη λόγω της αύξησης του ανώμαλου αστιγματισμού και των εκτροπών υψηλής τάξης. Στις περιπτώσεις αυτές οι ημίσκληροι φακοί επαφής γίνονται απαραίτητοι και προσφέρουν μία ομαλή πρόσθια επιφάνεια στον οφθαλμό», αναφέρει ο κος Μάλλιας.
Η συστηματική χρήση φακών επαφής δεν σταματά την εξέλιξη του κερατοκώνου. Αντίθετα το τρίψιμο των ματιών λόγω αλλεργίας επιδεινώνει την πάθηση και για το λόγο αυτό χρειάζεται να αποφεύγεται.
Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι φακών επαφής για τον κερατόκωνο:
-Ημίσκληροι αεροδιαπερατοί φακοί επαφής (rigid gas permeable lenses): Οι RGP είναι φακοί πρώτης επιλογής για την διόρθωση του ανώμαλου αστιγματισμού που εμφανίζεται καθώς ο κερατοειδής αλλάζει σχήμα. Ο στόχος είναι η επίτευξη της καλύτερης δυνατής οπτικής οξύτητας ταυτόχρονα με την μεγαλύτερη δυνατή άνεση στην πολύωρη χρήση. Υλικό με υψηλό δείκτη Dk/t είναι προτιμότερο για τους φακούς αυτούς, καθώς επίσης και υλικό που να εμποδίζει την συγκέντρωση σωματιδίων επάνω στο φακό, τα οποία θα μπορούσαν να δημιουργήσουν αλλεργίες.
-Υβριδικοί φακοί επαφής: Σε περιπτώσεις ασθενών με δυσανεξία στη χρήση ημίσκληρων φακών επαφής, μία καλή επιλογη είναι οι υβριδικοί φακοί επαφής, οι οποίοι είναι μαλακοί στην περιφέρεια και ημίσκληροι στο κέντρο.
Σε σοβαρές περιπτώσεις ή όταν η εφαρμογή φακών επαφής είναι αδύνατη, υπάρχει ένδειξη χειρουργικής επέμβασης μεταμόσχευσης του κερατοειδούς. Από τους 100 ασθενείς που πάσχουν από κερατόκωνο, μόνο 10 θα χρειαστούν μεταμόσχευση. Οι υπόλοιποι 90 έχουν ικανοποιητική όραση είτε με γυαλιά, είτε με φακούς επαφής. Η επιτυχία της μεταμόσχευσης του κερατοειδούς στον κερατόκωνο έχει μεγάλο ποσοστό επιτυχίας που φθάνει το 95%.
«Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία μία νέα μέθοδος αντιμετώπισης του κερατοκώνου, η οποία ονομάζεται διασύνδεση κολλαγόνου (corneal cross linking). Η πρωτοποριακή αυτή μέθοδος ξεκίνησε από την ερευνητική ομάδα του καθηγητού Theo Seiler στο Πανεπιστήμιο της Δρέσδης και ήδη εφαρμόζεται στην Ευρώπη, την Αμερική και την Αυστραλία. Η μέθοδος έχει πιστοποίηση από την Ευρωπαϊκή Κοινότητα (CE mark) όσον αφορά την ασφάλειά της και πρόσφατα πήρε έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA)», σημειώνει ο κος Μάλλιας.
«Η θεραπεία είναι ανώδυνη και πραγματοποιείται υπό άσηπτες συνθήκες με τοπική αναισθησία με αναισθητικές σταγόνες. Αρχικά αφαιρείται το επιθήλιο του κερατοειδούς που είναι η πιο επιφανειακή στιβάδα του, όπως είναι η επιδερμίδα στο δέρμα. Ακολουθεί ενστάλαξη ενός διαλύματος ριβοφλαβίνης (βιταμίνη Β2) για 10 λεπτά. Αφού πρώτα διαπιστωθεί ο εμποτισμός των βαθύτερων στιβάδων του κερατοειδούς με ριβοφλαβίνη, ακολουθεί η ακτινοβόληση του κερατοειδούς με υπεριώδη ακτινοβολία UVA κατάλληλης έντασης για 8 λεπτά. Κατά την διάρκεια της ακτινοβόλησης το μόριο της ριβοφλαβίνης αποσταθεροποιείται και κατόπιν σχηματίζει νέους χημικούς δεσμούς με τα κολλαγόνα ινίδια του κερατοειδούς (cross links). Το αποτέλεσμα είναι η μηχανική σταθεροποίηση του κερατοειδούς, ο οποίος ισχυροποιείται και με τον τρόπο αυτό σταματά η περαιτέρω επιδείνωση του κερατοκώνου. Στο τέλος της θεραπείας τοποθετείται θεραπευτικός φακός επαφής για 4 μέρες μέχρι την αναγέννηση του επιθηλίου του κερατοειδούς, οπότε και ο φακός αφαιρείται», εξηγεί ο διαπρεπής Έλληνας χειρουργός οφθαλμίατρος.
Ενδείξεις για τη θεραπεία cross linking
- Ασθενείς ηλικίας 14-40 ετών με κερατόκωνο στους οποίους διαπιστώνεται επιδείνωση της πάθησης με διαδοχικές τοπογραφίες του κερατοειδούς (ο κώνος γίνεται προοδευτικά πιο κυρτός).
- Ασθενείς με άλλες εκτασίες του κερατοειδούς (pellucid marginal degeneration, ιατρογενής κερατεκτασία)
- Ασθενείς με μολυσματική κερατίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή (ανθεκτικά μικρόβια στα χορηγούμενα αντιβιοτικά). Η ακτινοβολία UVA σκοτώνει τους ανθεκτικούς μικροοργανισμούς.
Σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται στη θεραπεία cross linking θα πρέπει το λεπτότερο σημείο του κερατοειδούς να είναι μεγαλύτερο από 400μm.
Στους ασθενείς με προχωρημένο κερατόκωνο είναι προτιμότερο να γίνεται μεταμόσχευση κεροτοειδούς που έχει ποσοστό επιτυχίας 95%.
Τα αποτελέσματα μετά το cross linking είναι πολύ καλά. Μελέτες από διάφορα κέντρα του εξωτερικού αλλά και της χώρας μας δείχνουν ότι η θεραπεία επιτυγχάνει να σταματήσει την εξέλιξη του κερατοκώνου σχεδόν στο 97% των περιστατικών. Σε ένα ικανοποιητικό ποσοστό ασθενών παρατηρήθηκε επίσης υποστροφή του κερατοκώνου (επιπέδωση του κώνου) στην τοπογραφία και βελτίωση της οπτικής οξύτητας. Η υποστροφή αυτή δεν εμφανίζεται άμεσα, αλλά σε διάστημα από μερικές εβδομάδες μέχρι και μερικούς μήνες.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών η τεχνική μπορεί να συνδυαστεί με τη χρήση του excimer laser με σκοπό την ομαλοποίηση του σχήματος του κερατοειδούς και όχι την εξάλειψη του διαθλαστικού σφάλματος. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται πρώτα τοπογραφικά κατευθυνόμενη σμίλευση του κερατοειδούς και εν συνεχεία η διασύνδεση κολλαγόνου την ίδια ημέρα.
«Η θεραπεία είναι εξαιρετικά ασφαλής και η πιθανότητα να εμφανιστούν επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνια. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η σωστή επιλογή των ασθενών (λεπτότερο σημείο >400μm) και η πιστή τήρηση του πρωτοκόλλου της επέμβασης», τονίζει ο κος Μάλλιας.
Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι η διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς (corneal cross linking) είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος σταθεροποίησης και όχι εξάλειψης του κερατοκώνου και άλλων εκτασιών του κερατοειδούς.
Η σωστή επιλογή ασθενών και η επαρκής εξειδίκευση του θεραπευτή ιατρού εξασφαλίζουν πολύ καλά αποτελέσματα.
*Ο Ιωάννης Α. Μάλλιας είναι Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών
Clinical Fellow in Cornea and external disease, Columbia University New York
