Του Δημήτρη Πάλλη, MD, MSc
Ορθοπεδικού Χειρουργού – Γ.Ν.Α. “ΚΑΤ“
Μεταπτυχιακή ειδίκευση στα Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών
Σε κάθε γόνατο υπάρχουν δύο μηνίσκοι, ο έσω και ο έξω, με σχήμα ημισεληνοειδές και ινοχόνδρινη σύσταση. Ο έσω μηνίσκος έχει σχήμα “C”, ενώ ο έξω είναι περισσότερο κυκλικός. Λόγω του γεγονότος ότι στο μεγαλύτερο τμήμα τους δεν έχουν αγγείωση, αυτόματη επούλωσή τους μετά από ρήξη δεν είναι δυνατή, εκτός και αν πρόκειται για περιφερική ρήξη, αφού το 20% – 30% της περιφέρειας του έσω και το 10% – 25% της περιφέρειας του έξω μηνίσκου αιματώνονται.
Οι ρήξεις των μηνίσκων είναι οι συχνότερες κακώσεις του γόνατος που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης και διακρίνονται σε τραυματικές και εκφυλιστικές. Η ρήξη του έσω μηνίσκου είναι κατά 3 φορές συχνότερη σε σχέση με τον έξω και αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο έσω μηνίσκος είναι λιγότερο κινητός. Ο έσω μηνίσκος είναι περισσότερο σταθερά προσκολλημένος στον αρθρικό θύλακο και στην εν τω βάθει μοίρα του έσω πλαγίου συνδέσμου. Επιπλέον ο έξω μηνίσκος είναι παχύτερος στην περιφέρεια, έχει μεγαλύτερη προσθιο-οπίσθια διάμετρο και προσφύεται στον πρόσθιο και οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο. Οι οξείες ρήξεις του προσθίου χιαστού συνοδεύονται από ρήξη του έξω μηνίσκου, ενώ οι χρόνιες με ρήξη του έσω μηνίσκου.
Ποια είναι η λειτουργία των μηνίσκων;
Οι μηνίσκοι αποτελούν τα “αμορτισέρ” του γόνατος και έχουν σημαντικό ρόλο τόσο στη σταθερότητά του όσο και στην κατανομή των φορτίων. Κατά τη φόρτιση υπολογίζεται πως 50% των φορτίων επαφής διέρχονται από τους μηνίσκους με το γόνατο σε έκταση και 90% με το γόνατο σε κάμψη. Μία μερική μηνισκεκτομή του 1/3 του πλάτους του μηνίσκου αυξάνει τα φορτία στην περιοχή έως και 3 φορές.
Μηχανισμός ρήξης μηνίσκου
Η ρήξη των μηνίσκων είναι αποτέλεσμα στροφικού μηχανισμού και συμβαίνει συχνότερα σε άτομα που ασχολούνται με τον αθλητισμό (π.χ. ποδοσφαιριστές) αλλά και σε άτομα που η εργασία τους απαιτεί στήριξη στα γόνατα. Άλλοι άτυποι μηχανισμοί κάκωσης είναι η έγερση από βαθύ κάθισμα ή από γονάτισμα, ενώ σε ηλικίες άνω των 45 ετών λόγω εκφυλισμού και ίνωσης, ρήξη μπορεί να προκληθεί και με μικρότερη βία.
Ποια είναι η κλινική εικόνα και τα συμπτώματα της ρήξης μηνίσκου;
Τα συμπτώματα μιας οξείας ρήξης είναι ο πόνος, το οίδημα, η εμπλοκή του γόνατος και η αστάθεια. Ο πόνος (ιδίως στην έσω επιφάνεια του γόνατος) είναι έντονος και κάθε δραστηριότητα αποφεύγεται. Το οίδημα εμφανίζεται μερικές ώρες μετά τον τραυματισμό ή ακόμα και την επόμενη μέρα. Η εμπλοκή του γόνατος είναι η αδυναμία του ασθενούς να κάνει πλήρη έκταση (χαρακτηριστικό σημείο ρήξης δίκην λαβής κάδου). Ο ασθενής μερικές φορές καταφέρνει να απεμπλέξει το γόνατό του είτε με πλήρη κάμψη, είτε με στροφή δεξιά και αριστερά. Στις χρόνιες ρήξεις μπορεί να συνυπάρχει ατροφία του τετρακεφάλου και απώλεια πλήρους έκτασης, με την κάμψη να είναι φυσιολογική. Τα συμπτώματα υποχωρούν με ανάπαυση και είναι δυνατό να εμφανιστούν εκ νέου με ασήμαντες κακώσεις.
Πώς γίνεται η διάγνωση μιας ρήξης μηνίσκου;
Ένα πλήρες ιστορικό που θα παρέχει πληροφορίες σχετικά με το μηχανισμό της κάκωσης έχει ιδιαίτερη σημασία. Σημαντική είναι επίσης και η ηλικία του ασθενούς αφού σε κακώσεις του γόνατος σε νέους ασθενείς είναι συχνές οι ρήξεις των μηνίσκων και των συνδέσμων, ενώ σε ηλικιωμένους ασθενείς η ύπαρξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων. Η κλινική εξέταση και οι δοκιμασίες του γόνατος είναι εξίσου σημαντικές. Θα πρέπει να εξετασθεί η παρουσία οιδήματος, η εντόπιση της ευαισθησίας και η σταθερότητα του γόνατος.
Ο ακτινογραφικός έλεγχος θα αποκλείσει το συνοδό κάταγμα και θα δώσει πληροφορίες για την ύπαρξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων του γόνατος. Η μαγνητική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση με ακρίβεια που αγγίζει το 95% και ταυτόχρονα παρέχει πληροφορίες για τις υπόλοιπες δομές του γόνατος, όπως οι πλάγιοι σύνδεσμοι, οι χιαστοί κτλ. Η θέση της αρθροσκόπησης είναι τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική.
Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές;
Οι μηνίσκοι αποτελούν απαραίτητο στοιχείο για τη φυσιολογική λειτουργία του γόνατος και πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια για μερική ή ολική διατήρησή τους. Το είδος της θεραπείας θα εξαρτηθεί από την ηλικία του ασθενούς, τα συνοδά προβλήματα υγείας, το επίπεδο δραστηριότητάς του, τα συμπτώματά του, τη θέση και τον τύπο της βλάβης. Αν δεν εκδηλώνονται κλινικά συμπτώματα όπως διαλείπων ύδραρθρος (οίδημα), εμπλοκή ή αστάθεια του γόνατος, οι ρήξεις των μηνίσκων και ιδίως οι εκφυλιστικές μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά.
Αντίθετα σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής, σε επιμονή χωρίς υποχώρηση των συμπτωμάτων για περισσότερο από 2 – 3 μήνες, σε αστάθεια του γόνατος καθώς και σε αθλητές υψηλού επιπέδου, ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση με την αρθροσκοπικά μερική μηνισκεκτομή να αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Στόχος είναι να αφαιρεθεί όσο το δυνατόν μικρότερο τμήμα του μηνίσκου ώστε το εναπομείναν να αποτρέψει πρώιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις.
Τι πρέπει να γνωρίζουμε για τη συρραφή και τι για τη μεταμόσχευση μηνίσκου;
Η συρραφή του μηνίσκου θα πρέπει να γίνεται σε νέους ασθενείς και σε περιφερικές ρήξεις όπου υπάρχει αιμάτωση και είναι δυνατή η επούλωσή του. Συρραφή μπορεί να επιχειρηθεί και σε εκτεταμένες βλάβες όπου η ολική μηνισκεκτομή αντενδείκνυται, αφού προκαλεί μεγαλύτερη αστάθεια και προδιαθέτει σε δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα. Τις δεκαετίες του ’60 και ΄70 ήταν συχνή η ολική μηνισκεκτομή, αλλά παρατηρήθηκε αύξηση της εκφυλιστικής αρθρίτιδας του γόνατος σε αυτούς τους ασθενείς.
Η μεταμόσχευση του μηνίσκου αποτελεί πεδίο αντικρουόμενων απόψεων και ίσως να ενδείκνυται σε νέους ασθενείς στους οποίους έχει γίνει σχεδόν ολική μηνισκεκτομή, ιδίως του έξω μηνίσκου και οι οποίοι στη συνέχεια παρουσίασαν σημεία εκφυλιστικής αρθρίτιδας. Αντενδείξεις μεταμόσχευσης μηνίσκου αποτελούν οι διάχυτες χόνδρινες βλάβες, η προχωρημένη ηλικία του ασθενούς, η στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος του γόνατος, η ανεπάρκεια του προσθίου χιαστού συνδέσμου και οι αντικριστές βλάβες σε κνήμη και μηρό.
Κύστεις μηνίσκων και εκφυλιστικές ρήξεις
Οι κύστεις εντοπίζονται κατά κύριο λόγο στον έξω μηνίσκο και είναι τραυματικής αιτιολογίας. Θεωρείται ότι δημιουργούνται μετά από μία οριζόντια ρήξη του μηνίσκου ή μετά από επανειλημμένες συνθλίψεις του περιφερικού τμήματος του μηνίσκου. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι διαλείποντα ή να επιδεινώνονται μετά από κάποια δραστηριότητα. Πολλές φορές η κύστη του έξω μηνίσκου είναι τόσο σκληρή που συγχέεται με μία συμπαγή διόγκωση. Οι κύστεις του έσω μηνίσκου είναι κατά κανόνα μεγαλύτερες και πιο μαλακές.
Οι εκφυλιστικές ρήξεις των μηνίσκων είναι συχνές σε άτομα άνω των 45 ετών. Με την πάροδο του χρόνου οι μηνίσκοι γίνονται πιο σκληροί και ανελαστικοί και υπολογίζεται ότι το 60% των ατόμων με εκφυλιστικές ρήξεις είναι άνω των 65 ετών. Στο ιστορικό ενδέχεται να μην αναφέρεται κάκωση, ενώ ο ασθενής μπορεί να μην έχει συμπτώματα ή να παραπονιέται για ήπιες ενοχλήσεις. Κατά την αρθροσκόπηση μπορεί να διαπιστωθεί μία οριζόντια βλάβη κυρίως στον έσω μηνίσκο ή μια αποκόλληση του προσθίου ή οπισθίου κέρατός του. Συνήθως υπάρχουν συνοδά σημεία οστεοαρθρίτιδας του γόνατος.
