Του Ιωάννη Α. Μάλλια*
Για να καταλάβουμε πώς λειτουργεί το μάτι μας συχνά το παρομοιάζουμε με μία φωτογραφική μηχανή. Όταν βγάζουμε μία φωτογραφία με τη φωτογραφική μας μηχανή, το φως περνά μέσα από τον φακό και εστιάζεται επάνω στο φωτογραφικό φιλμ. Με αντίστοιχο τρόπο λειτουργεί ο οφθαλμός μας. Το φως περνά μέσα από τον κερατοειδή χιτώνα (πρόσθιος διαφανής χιτώνας του οφθαλμού, μοιάζει με το τζαμάκι του ρολογιού) και κατόπιν μέσα από τον κρυσταλλοειδή φακό (η θόλωσή του στα ηλικιωμένα άτομα ονομάζεται καταρράκτης). Το ρόλο του φιλμ στον οφθαλμό μας παίζει ο αμφιβληστροειδής χιτώνας. Εκεί το φως μετατρέπεται σε ηλεκτρικά σήματα, τα οποία μέσω των οπτικών νεύρων φθάνουν στον ινιακό λοβό του εγκεφάλου. Στο κέντρο ακριβώς του αμφιβληστροειδούς βρίσκεται η ωχρά κηλίδα, η οποία είναι υπεύθυνη για την κεντρική όραση. Με την ωχρά κηλίδα επιτελούμε πολλές καθημερινές δραστηριότητες, όπως διάβασμα, γράψιμο, οδήγηση, παρακολούθηση τηλεόρασης κ.ά..
Ο υπόλοιπος αμφιβληστροειδής είναι υπεύθυνος για την περιφερική όραση. Η περιφερική όραση είναι πολύ σημαντική γιατί μας δίνει την αίσθηση του χώρου και με αυτήν αντιλαμβανόμαστε τι συμβαίνει πλάι μας.
Η ωχρά κηλίδα λοιπόν είναι μία περιοχή του οφθαλμού μας, η οποία είναι καθοριστικής σημασίας για την όρασή μας. Η ωχρά κηλίδα ονομάζεται έτσι γιατί το χρώμα της είναι πιο ωχρό λόγω των χρωστικών που υπάρχουν σε αυτήν. Πολλές παθήσεις μπορούν να προσβάλλουν την ωχρά κηλίδα (ηλικιακή εκφύλιση ωχράς, ιδιοπαθής οπή της ωχράς, επιωχρική μεμβράνη, κυστεοειδές οίδημα, κ.ά.).
Η θεραπεία για κάθε μία από αυτές μπορεί να είναι είτε φαρμακευτική, είτε χειρουργική.
Η συχνότερη πάθηση που προσβάλλει την ωχρά κηλίδα σε άτομα ηλικίας πάνω από 50 ετών είναι η ηλικιακή εκφύλιση (ΗΕΩ). Αυτή χαρακτηρίζεται από 2 μορφές: Την υγρού τύπου και την ξηρού τύπου.
Η ξηρού τύπου έχει καλύτερη πρόγνωση και είναι πιο συχνή. Ένα 15% των ασθενών που εμφανίζει ξηρού τύπου μεταπίπτουν σε υγρού τύπου.
Η υγρής μορφής ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας αντιστοιχεί περίπου στο 15% των περιστατικών, εξελίσσεται ταχύτατα και συχνά οδηγεί σε πιο σημαντική απώλεια της όρασης. Στην υγρή μορφή αναπτύσσονται νέα αγγεία (νεοαγγείωση) κάτω από τον αμφιβληστροειδή που επιτρέπουν τη διαρροή υγρών και αίματος. Αυτή η διαδικασία προκαλεί βλάβη στους φωτοϋποδοχείς του αμφιβληστροειδούς και δημιουργεί θολά σημεία στην κεντρική όραση.
Για τη διάγνωση της υγρής μορφής συνήθως απαιτούνται δύο εξετάσεις:
Α. Η φλουοραγγειογραφία ή και η αγγειογραφία με ινδοκυανίνη. Στις εξετάσεις αυτές ενίεται ενδοφλεβίως σκιαστική-σκιαγραφική ουσία (φλουοροσεΐνη ή ινδοκυανίνη) και με ειδική κάμερα απεικονίζονται τα παθολογικά αγγεία (χοριοειδική νεοαγγείωση) που διαρρέουν υγρό ή και αίμα υπό τον αμφιβληστροειδή.
Β. Οπτική τομογραφία συνοχής (Optical coherence tomography–OCT): Με ειδικό μηχάνημα απεικονίζονται τομές της ωχράς κηλίδας και μπορούμε να δούμε αν υπάρχει υγρό υπό ή ενδοαμφιβληστροειδικά, καθώς επίσης και να μετρήσουμε το πάχος του αμφιβληστροειδούς ώστε να εκτιμήσουμε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η αντιμετώπιση της υγρής μορφής μπορεί να γίνει με ενδοϋαλοειδική έγχυση αντιαγγειογενετικών παραγόντων (Anti-VEGF).
Αντιαγγειογενετικοί παράγοντες: Από μελέτες που έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια, διαπιστώθηκε ότι σε οφθαλμούς με χοριοειδική νεοαγγείωση βρέθηκε μεγάλη ποσότητα μιας ουσίας που ονομάζεται Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Η ουσία αυτή προάγει την ανάπτυξη καινούργιων αγγείων και πιθανώς να είναι μία απάντηση του οργανισμού στην ισχαιμία. Οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες είναι μονοκλωνικά αντισώματα που δεσμεύουν τον VEGF. Με τις ενδουαλοειδικές εγχύσεις επιτυγχάνεται σε μεγάλο ποσοστό σταθεροποίηση της όρασης ή ακόμα και βελτίωσή της.
Θεραπεία
Αρχικά ακολουθούμε θεραπευτικό σχήμα 3 ενδουαλοειδικών εγχύσεων ανά μήνα. Παρακολουθούμε την οπτική οξύτητα και την ελάττωση του υπό ή ένδοαμφιβληστροειδικού υγρού με την OCT. Σε περίπτωση υποτροπής της νόσου με μείωση της οπτικής οξύτητας ή με αύξηση του πάχους του αμφιβληστροειδούς τότε μπορεί να χρειαστεί επαναληπτική έγχυση.
Πρόκειται για μια μικροεπέμβαση, η οποία περιλαμβάνει την ένεση στο εσωτερικό του ματιού (υαλοειδές σώμα) μιας ουσίας. Η διαδικασία της έγχυσης είναι ταχύτατη, αφού διαρκεί μόλις λίγα λεπτά. Οι ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις αποτελούν την τελευταία εξέλιξη στην αντιμετώπιση της υγρής μορφής ηλικιακής εκφύλισης ωχράς κηλίδας. Τα κυριότερα από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι το Lucentis (Ranibizumab), Eylea (Aflibercept) και το Avastin (Bevacizumab).
Με τις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις των νέων φαρμάκων επιτυγχάνεται βελτίωση της όρασης στους μισούς περίπου ασθενείς, ενώ αποτρέπεται η περαιτέρω επιδείνωση της όρασης σε ποσοστό που ξεπερνάει το 90%. Τα παραπάνω αποτελέσματα ποικίλλουν και εξαρτώνται πάντα από το μέγεθος αλλά και την παλαιότητα της αρχικής βλάβης, ενώ σε πολλές περιπτώσεις απαιτούνται επανειλημμένες εγχύσεις για να διατηρηθεί το επιτυχές αποτέλεσμα. Η έγκαιρη διάγνωση και η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας παίζουν σημαντικό ρόλο για την έκβαση.
Στις πρώτες δημοσιευμένες μελέτες το πρωτόκολλο της θεραπείας περιελάμβανε μηνιαία εξέταση και μηνιαία έγχυση. Συνολικά δηλαδή στον κάθε ασθενή γίνονταν 12 ενέσεις τον χρόνο. Στην καθ’ ημέρα πράξη η επιστημονική κοινότητα κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η εφαρμογή του πρωτοκόλλου των δημοσιευμένων μελετών είναι πρακτικά ανέφικτη. Η μετακίνηση ασθενών μεγάλης ηλικίας και το κόστος της θεραπείας έκαναν την εφαρμογή του πρωτοκόλλου των μελετών πρακτικά ανέφικτη στην καθ’ ημέρα ιατρική πράξη.
Αργότερα η επιστημονική κοινότητα προχώρησε στο πρωτόκολλο θεραπείας PRN (pro-re-nata). Στη θεραπεία PRN όλοι οι ασθενείς ξεκινούσαν με τις 3 πρώτες μηνιαίες ενέσεις. Μετά την τρίτη ένεση οι ασθενείς εξετάζονταν με κλινική εξέταση και OCT σε μηνιαία βάση. Σε περίπτωση που το OCT εμφάνιζε υποτροπή του υγρού ή αιμορραγία, τότε στον ασθενή γινόταν επαναληπτική ένεση.
Πρόσφατα, η πλειοψηφία των οφθαλμιάτρων στην Αμερική και την Ευρώπη ακολουθεί το θεραπευτικό πρωτόκολλο treat-and-extend (TREX). Το πρωτόκολλο TREX περιλαμβάνει τις 3 πρώτες μηνιαίες ενέσεις μέχρι την εξάλειψη του υπό ή ενδοαμφιβληστροειδικού υγρού. Μετά την τρίτη ένεση το χρονικό διάστημα μεταξύ των επισκέψεων αυξάνεται κάθε φορά κατά 2 εβδομάδες. Σε κάθε επίσκεψη γίνεται ένεση. Το μεγαλύτερο μεσοδιάστημα μεταξύ δύο διαδοχικών επισκέψεων-ενέσεων δεν ξεπερνά τις 12 εβδομάδες (3 μήνες). Σε περίπτωση επανεμφάνισης του υγρού το μεσοδιάστημα μεταξύ δύο διαδοχικών επισκέψεων-ενέσεων μειώνεται στο μεσοδιάστημα εκείνο κατά το οποίο ο αμφιβληστροειδής παρέμενε στεγνός. Σε περίπτωση σοβαρής υποτροπής της νόσου (μεγάλη αύξηση του υγρού ή μεγάλη αιμορραγία) τότε το μεσοδιάστημα μεταξύ δύο διαδοχικών επισκέψεων-ενέσεων μειώνεται στις 4 εβδομάδες.
Τα αποτελέσματα αυτού του πρωτοκόλλου σύμφωνα με την διετή έρευνα LUCAS είναι ανάλογα της μηνιαίας θεραπείας. Οι ασθενείς παρουσιάζουν καλή όραση μειώνοντας τον αριθμό των ενέσεων και των επισκέψεων.
Ασφάλεια των ενέσεων: Το προφίλ ασφάλειας των ενέσεων και των φαρμάκων είναι εξαιρετικά υψηλό και ξεπερνά το 99,5%. Παρόλα αυτά επιπλοκές μπορούν να συμβούν. Οι οφθαλμικές επιπλοκές είναι: ρωγμή-αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, αιμορραγία, μόλυνση-ενδοφθαλμίτιδα. Οι παραπάνω επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες και είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν με την κατάλληλη φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία. Στις συστηματικές επιπλοκές έχουν αναφερθεί εξαιρετικά σπάνια καρδιαγγειακά επεισόδια, η αιτιολογία των οποίων δεν είναι απολύτως ξεκαθαρισμένη εάν οφείλεται στη φαρμακευτική θεραπεία ή είναι συμπτωματική, αφού η θεραπεία εφαρμόζεται συνήθως σε άτομα προχωρημένης ηλικίας στα οποία η πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου είναι μεγαλύτερη απ’ ό,τι στους νεότερους ασθενείς.
Οδηγίες πριν και μετά την έγχυση αντιαγγειογενετικού παράγοντα
Πριν την ένεση
Α. Κάντε καθαρισμό των βλεφάρων σας πρωί και βράδυ, δύο μέρες πριν την έγχυση, με τον ειδικό αφρό OCUSOFT Lid Scrub Plus Foaming Eyelid Cleanser.
Β. Μια μέρα πριν την έγχυση, ενσταλάξτε το coll Exocin στον οφθαλμό που θα γίνει η έγχυση με συχνότητα 2 σταγόνες 4 φορές την ημέρα (πρωί, μεσημέρι, απόγευμα, βράδυ). Ενσταλάξτε το coll Exocin και την ημέρα της επέμβασης, κανονικά 4 φορές.
Γ. Την ημέρα της έγχυσης μετά το πρωινό σας γεύμα και πριν έρθετε στο νοσοκομείο θα πάρετε ένα χαπάκι Acetazolamide.
Την ημέρα της ένεσης
Α. Την ημέρα της έγχυσης να έχετε μαζί σας απορροφητικά γυαλιά ηλίου, τα οποία θα φορέσετε αμέσως μετά την επέμβαση.
Β. Το πρωί της έγχυσης μπορείτε να πάρετε κανονικά το πρωινό σας γεύμα.
Γ. Μπορείτε να πάρετε κανονικά και τα υπόλοιπα φάρμακά σας (π.χ. πίεσης, καρδιάς, κλπ.).
Μετά την ένεση
Το coll Exocin θα χρειαστεί να το εφαρμόσετε και τις 4 επόμενες ημέρες που ακολουθούν της έγχυσης.
*Ο Ιωάννης Α. Μάλλιας είναι Χειρουργός οφθαλμίατρος
Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών
Clinical Fellow της Οφθαλμολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Columbia της Νέας Υόρκης
www.mallias.gr
210-9320215
