Παροδική οστεοπόρωση του ισχίου. Μία όχι και τόσο ασυνήθιστη πάθηση

276

Του Δημήτριου Πάλλη MD, MSc, PhD

Ορθοπεδικού Χειρουργού – Γ.Ν.Α. «ΚΑΤ»

Διδάκτορα Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Μεταπτυχιακή ειδίκευση στα Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

Τι είναι παροδική οστεοπόρωση του ισχίου;

Η παροδική οστεοπόρωση του ισχίου προσβάλλει κυρίως υγιείς άντρες μέσης ηλικίας (4η – 6η δεκαετία) και γυναίκες που βρίσκονται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, με υπεροχή σε πρωτότοκες γυναίκες. Η αναλογία αντρών – γυναικών είναι 3:1 και η εμφάνισή της στην παιδική ηλικία είναι σπάνια. Πρόκειται για μία πάθηση που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1959 και τα τελευταία χρόνια, περίπου από το 2007 και μετά, έχει αποσαφηνιστεί η οντότητά της με την αιτιολογία της να παραμένει ωστόσο ακόμη άγνωστη.

 

Ποια είναι η αιτιολογία της και οι προδιαθεσικοί παράγοντες της νόσου;

Η παθογένεια και η αιτιολογία παραμένει ακόμη ασαφής, ενώ έχουν διατυπωθεί διάφοροι παθογενετικοί μηχανισμοί όπως η κληρονομικότητα, ο τραυματισμός, η δυσλιπιδαιμία, μεταβολικές διαταραχές, ισχαιμία μικρών αγγείων, αφαλάτωση των οστών στην κύηση, ιδιοπαθής κ.ά.. Οι περισσότεροι ερευνητές έχουν καταλήξει πως η παροδική οστεοπόρωση δεν είναι τίποτα περισσότερο από ένα αναστρέψιμο επεισόδιο ισχαιμίας, το οποίο ακολουθεί αντιδραστική υπεραιμία στο παρακείμενο οστούν. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση παροδικής οστεοπόρωσης του ισχίου είναι το κάπνισμα και η χαμηλή διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου. Δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν τη σχέση της παροδικής οστεοπόρωσης του ισχίου με την εκπαίδευση και το επάγγελμα του ασθενούς, αν και κατά γενική ομολογία οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν μεγάλα χρονικά διαστήματα ορθοστασίας και υπέρχρησης κατά τη διάρκεια της ημέρας.

 

Ποια είναι η κλινική εικόνα της παροδικής οστεοπόρωσης του ισχίου;

Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά είναι ο πόνος στην περιοχή του ισχίου, χωρίς εξωτερικά σημεία φλεγμονής και ο περιορισμός του εύρους τροχιάς των κινήσεων της άρθρωσης του ισχίου, κυρίως της απαγωγής και των στροφών. Μπορεί να παρατηρηθεί ατροφία των γλουτιαίων και του τετρακεφάλου. Πιο συχνή αρχική εντόπιση είναι η άρθρωση του ισχίου, αν και έχουν περιγραφεί εντοπίσεις και σε άλλες περιοχές, όπως στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στο γόνατο, στον αστράγαλο, στην ποδοκνημική, στον άκρο πόδα και στην άκρα χείρα. Ταυτόχρονη εντόπιση και στα δύο ισχία πιστεύεται ότι παρατηρείται στο 1/3 των περιπτώσεων. Η αλλαγή της εμβιομηχανικής του κάτω άκρου μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο παροδικού οιδήματος μυελού σε άλλη γειτονική ή παρακείμενη άρθρωση, ή ακόμη και μέσα στην ίδια την άρθρωση, όπως από τον έναν μηριαίο κόνδυλο στον άλλον.

Έχουν περιγραφεί τρία διακριτά στάδια με συνολική διάρκεια 6 – 12 μήνες. Το πρώτο στάδιο διαρκεί 1 μήνα περίπου και χαρακτηρίζεται από πόνο και λειτουργική αναπηρία, το δεύτερο διαρκεί 1-2 μήνες όπου παρατηρείται η έξαρση των κλινικών σημείων και ακτινολογικά εμφανίζεται οστεοπενία και το τρίτο στάδιο που διαρκεί πάνω από 4 μήνες και χαρακτηρίζεται από τη βαθμιαία ύφεση των συμπτωμάτων και την επιμετάλλωση του οστού. Η παρακολούθηση του ασθενούς (follow up) προτείνεται να είναι 2 χρόνια.

 

Ποια είναι η κύρια διαφοροδιάγνωση της παροδικής οστεοπόρωσης;

Η διαφοροδιάγνωση μεταξύ παροδικής οστεόπορωσης του ισχίου και οστεονέκρωσης, η οποία απαριθμεί 20.000 νέες περιπτώσεις κάθε χρόνο στην Αμερική, είναι ζωτικής σημασίας και θα καθορίσει την αντιμετώπιση, αποτρέποντας τη χειρουργική επέμβαση και καθοδηγώντας στη σωστή θεραπευτική προσέγγιση. Το ερώτημα μεταξύ παροδικής οστεοπόρωσης του ισχίου και οστεονέκρωσης φαντάζει ακόμη πιο δύσκολο όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες για οστεονέκρωση, όπως αλκοόλ, στεροειδή, νεφρική ανεπάρκεια, χημειοθεραπεία κ.ά. και γίνεται ακόμη πιο έντονο στην παραδοχή ορισμένων συγγραφέων που θεωρούν πως η παροδική οστεοπόρωση του ισχίου είναι το αρχικό στάδιο της οστεονέκρωσης. Θα πρέπει σύντομα να αναγνωρισθεί η διαφορά οιδήματος του μυελού των οστών που συνοδεύει την άσηπτη νέκρωση και αυτού χωρίς άσηπτη νέκρωση, αφού αφενός πρόκειται για αυτοπεριοριζόμενη οντότητα και αφετέρου ο ασθενής θα αποφύγει τη χειρουργική επέμβαση.

Ωστόσο υπάρχουν διαφορές τόσο κατά την κλινική εικόνα όσο και κατά τον απεικονιστικό έλεγχο. Στην παροδική οστεοπόρωση του ισχίου υπάρχει αιφνίδια έναρξη του πόνου με διατήρηση του εύρους τροχιάς των κινήσεων, εκτός των ακραίων θέσεων κυρίως στις στροφές, ενώ στην οστεονέκρωση υπάρχει προοδευτική αύξηση του πόνου και μείωση του εύρους  κίνησης. O ακτινολογικός έλεγχος στα αρχικά στάδια είναι φυσιολογικός και μετά την πάροδο 3 – 6 εβδομάδων εμφανίζεται διάχυτη οστεοπενία που μπορεί να αφορά όλη τη μηριαία κεφαλή, σε αντίθεση με την οστεονέκρωση όπου υπάρχει σαφώς εντοπισμένη σκληρυντική περιοχή. Η μαγνητική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής για την πρώϊμη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου.

Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου;

Η αποτελεσματικότητα των διάφορων θεραπειών που έχουν προταθεί για την παροδική οστεοπόρωση είναι δύσκολο να αξιολογηθεί λόγω του αυτοπεριοριζόμενου χαρακτήρα της νόσου. Στην παροδική οστεοπόρωση του ισχίου η θεραπευτική οδός εκλογής είναι η συντηρητική αντιμετώπιση με αποφόρτιση και χρήση αναλγητικών. Ωστόσο έχουν δοκιμαστεί αρκετά θεραπευτικά πρωτόκολλα με στόχο κυρίως τη μείωση της διάρκειας της νόσου. Τα αντιοστεοπορωτικά φάρμακα όπως είναι η καλσιτονίνη και τα διφωσφονικά έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τη διάρκεια των συμπτωμάτων και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών με παροδική οστεοπόρωση, όταν τα αντιφλεγμονώδη είναι αναποτελεσματικά. Η πιθανή ένδειξη αγγειακής αιτιολογίας κατευθύνει το πρωτόκολλο της θεραπευτικής αντιμετώπισης μακριά από τη χρήση των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων με την αντιπροσταγλανδινική τους δραστηριότητα και καθιστά σαφές πως η πλήρη αποφόρτιση και τα ήπια αναλγητικά είναι ο σωστότερος αλγόριθμος θεραπείας.

Μαγνητική τομογραφία όπου απεικονίζεται η παροδική οστεοπόρωση του ισχίου (προσωπικό αρχείο συγγραφέα)

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ