Παύλος Αμπατζής
Ειδικευόμενος Ακτινολόγος
Ακτινολογικό τμήμα ΠΓΝΑ Ευαγγελισμός
Το παρόν κείμενο επικεντρώνεται στις βασικές πληροφορίες σχετικά με τα ανευρύσματα, κύρια των μεγάλων αγγείων του κορμού (θωρακική και κοιλιακή αορτή) και των κλάδων αυτών. Ωστόσο τα βασικά σημεία ισχύουν και για περιφερικότερους αρτηριακούς κλάδους.
Ανεύρυσμα ορίζεται η τοπική διάταση του τοιχώματος ενός αγγείου (συχνότερα αρτηρίας). Οι αρτηρίες είναι τα αγγεία τα οποία μεταφέρουν το αίμα από την καρδιά έως τους περιφερικότερους ιστούς του ανθρώπινου σώματος. Το τοίχωμα (Εικ.1) των αρτηριών αποτελείται από τρία στρώματα, κάποια εκ των οποίων έχουν μυϊκές ίνες ώστε να έχουν ελαστικότητα / κίνηση για την υποβοήθηση της μεταφοράς του αίματος (σφυγμός).
Εκφύλιση των ελαστικών ινών του κολλαγόνου του τοιχώματος της αρτηρίας έχει ως αποτέλεσμα την σταδιακή εξασθένιση του τοιχώματος και την διάταση του αγγείου (ανεύρυσμα – Εικ.2).
Τα ανευρύσματα χωρίζονται σε αληθή ή ψευδοανευρύσματα ανάλογα την συμμετοχή των χιτώνων της αρτηρίας και μορφολογικά σε ατρακτοειδή ή σακοειδή ανάλογα την εικόνα τους.
Επιδημιολογικά πιο συχνά ανευρίσκονται σε άνδρες, μεγαλύτερης ηλικίας.
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ – ΑΙΤΙΕΣ
Γενετικοί παράγοντες, οικογενειακό ιστορικό, υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία και η ηλικία είναι οι βασικότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες, ενώ συνοψίζοντας, αίτια αφορούν:
- Αθηρωματική νόσος + υπέρταση (80%)
- Τραύμα (20%), ιατρογενώς ή μη.
- Σύφιλη, μύκητες, η αορτίτις (φλεγμονώδεις παθήσεις) και έτερα σύνδρομα αποτελούν σπανιότερες αιτίες.
Να σημειωθεί ότι η αιτιολογία ενός ανευρύσματος μπορεί ορισμένες φορές να υποδηλωθεί από την θέση και την μορφολογία του.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Συχνότερα όταν και ο ασθενής δεν αναφέρει συμπτώματα, τα ανευρύσματα διαπιστώνονται τυχαία σε κάποιον τακτικό ή μη απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα [Εικ.3], αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία κ.ά.) ή ακόμη και στην κλινική εξέταση.
Τα κλινικά ευρήματα ποικίλλουν. Κυριότερα αποτελούν το άλγος στην περιοχή ή λόγω πίεσης των παρακείμενων ιστών. Στην κλινική εξέταση μπορεί να αφορά σε ψηλαφητή σφύζουσα μάζα, ενώ κατά την ακρόαση ο εξετάζων ιατρός έχει χαρακτηριστικά ευρήματα.
Στην πιο επείγουσα κατάσταση της περίπτωσης ρήξης ενός ανευρύσματος, ο ασθενής θα βρεθεί μέχρι και σε κατάσταση καταπληξίας (shock), ενώ μπορεί να έχει προηγηθεί κάποιο επεισόδιο υπέρτασης, εντονότατο οξύ άλγος στην περιοχή του ανευρύσματος (άλγος στην ράχη για ένα ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής, πολύ έντονος ξαφνικός πονοκέφαλος σε εκείνα των αγγείων του εγκεφάλου), έντονη εφίδρωση, δύσπνοια έως και απώλεια συνείδησης.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Η υπολογιστική αγγειογραφία και η μαγνητική αγγειογραφία εμπλουτισμού με γαδολίνιο είναι οι απεικονιστικές μέθοδοι εκλογής για την διάγνωση των ανευρυσμάτων της θωρακικής, της κοιλιακής αορτής, αλλά και μικρότερων περιφερικών αγγείων.
Η αρτηριακή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) δεν είναι απαραίτητη για την περαιτέρω διερεύνηση των παραπάνω ανευρυσμάτων, ωστόσο είναι χρήσιμη για την μελέτη ανευρυσμάτων σε άλλα αγγεία (εγκεφαλικές – σπονδυλικές αρτηρίες κ.ά.) και άλλου τύπου παθολογίες, όπως στενώσεις σε αγγεία των άκρων κ.ά..
Με τις ανωτέρω μεθόδους και τις δυνατότητες αυτών (3D, έγχρωμη και υψηλής ευκρίνειας απεικόνιση) ο ακτινολόγος έχει τη δυνατότητα να μελετήσει με λεπτομέρεια (αθηρωματική νόσος, διάμετρος, μήκος, σημεία ρήξεως, προσβολή παρακείμενων αγγείων κ.ά.), σε ολόκληρη την έκτασή τους τα απεικονιζόμενα αγγεία.
Ωστόσο, όπως αναφέρεται και παραπάνω και επειδή κατά κύριο λόγο η παρουσία ανευρύσματος είναι ασυμπτωματική, η διάγνωση/ανεύρεσή τους είναι τυχαίο εύρημα και σε άλλες απεικονιστικές μεθόδους, όπως η ακτινογραφία θώρακος, το απλό υπερηχογράφημα και triplex.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η πιο σημαντική επιπλοκή των ανευρυσμάτων είναι η ρήξη, που ορίζεται ως αιμορραγία διαμέσου ελλειμμάτων του τοιχώματος του αγγείου, η οποία απεικονίζεται στην αξονική τομογραφία με εξαγγείωση του σκιαγραφικού μέσου και αποτελεί αληθή επείγουσα κατάσταση, με κίνδυνο τον θάνατο. Η επιβίωση για ασθενείς στους οποίους συμβαίνει ρήξη ανευρύσματος είναι <20%. Ο κίνδυνος ρήξεως αυξάνει με το μέγεθος του ανευρύσματος. Στην κοιλιά για παράδειγμα, ο κίνδυνος αυξάνει από το 10% σε ανευρύσματα των 4εκ., στο 60% σε ανευρύσματα μεγαλύτερα των 10εκ.
Αορτικός διαχωρισμός (πιθανότητα 3/1.000) αποκαλείται η αποκόλληση του έσω χιτώνα της αρτηρίας από τον έξω χιτώνα, με αποτέλεσμα την δημιουργία δύο αυλών στο εν λόγω αγγείο, κατάσταση άμεσα απειλητική για την ζωή. Ο ασθενής αναφέρει οξύ διαξιφιστικό, ανυποχώρητο άλγος στην περιοχή του σώματος η οποία έχει προσβληθεί από την συγκεκριμένη παθολογία. Συνηθέστερα παρατηρείται στο θώρακα ή την κοιλιακή χώρα (θωρακική ή κοιλιακή αορτή), ενώ όσο επεκτείνεται η νόσος μπορεί να επεκταθεί και ο πόνος. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι χρήσιμος και ο έλεγχος με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (αφορά μόνο ασθενείς επί κλίνης).
Άλλες επιπλοκές είναι το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα, το διατιτραίνον αθηρωματικό έλκος κ.ά..
ΠΡΟΛΗΨΗ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Συμπερασματικά η πρόληψη είναι πολύ σημαντική και αφορά περισσότερο στην μείωση των παραγόντων κινδύνου, όπως ο έλεγχος της υπέρτασης και της χοληστερίνης, ενώ πρέπει να τηρείται και ο τακτικός έλεγχος (check – up).
Η ένδειξη για χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από εξατομικευμένους παράγοντες. Aκόμα και μια μικρή βλάβη μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επανόρθωση.
Η ενδοαυλική αποκατάσταση με την βοήθεια αγγειακών ναρθήκων (stent) (Εικ.4) ή έτερων τεχνικών (Εικ.5), καθίσταται μια σημαντική εναλλακτική λύση, σε ασθενείς που πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής και εκτελείται και από έμπειρους επεμβατικούς ακτινολόγους.
