Διαδερμική παρέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες

Του Γιώργου Κούσκου, Ειδικού Καρδιολόγου

Το stent είναι ένας πολύ μικρός σωλήνας από συρμάτινο πλέγμα που τοποθετείται μόνιμα μέσα στη στεφανιαία αρτηρία, η οποία τροφοδοτεί με αίμα την καρδιά.

Η επέμβαση γίνεται όταν αποφασιστεί να διανοιχθεί διαδερμικά (με είσοδο καθετήρα από το πόδι ή το χέρι) μια σοβαρά στενωμένη στεφανιαία αρτηρία. Στην άκρη του καθετήρα, που εισάγεται μέσα στις αρτηρίες και προωθείται στην καρδιά, υπάρχει ένα ξεφούσκωτο μπαλόνι γύρω από το οποίο έχει προσαρμοστεί το stent. Όταν η άκρη του καθετήρα προωθηθεί στο σημείο της στεφανιαίας αρτηρίας όπου βρίσκεται η στένωση, το μπαλόνι φουσκώνεται με αποτέλεσμα να ανοίγει η αρτηρία και να εκπτύσσεται το stent, τo οποίο παραμένει εκεί με σκοπό να κρατήσει την αρτηρία ανοιχτή.

 

Σε τι διαφέρει η τοποθέτηση stent με την επέμβαση bypass;

Η διαφορά της τοποθέτησης stent με το bypass (αορτοστεφανιαία παράκαμψη) είναι σημαντική. Το bypass είναι μια σοβαρή καρδιοχειρουργική επέμβαση, μεγάλης διάρκειας (3-5 ώρες), που απαιτεί γενική αναισθησία (και συνήθως εξωσωματική κυκλοφορία), νοσηλεία συνήθως 5 ημερών και περίοδο αποκατάστασης περίπου 4 εβδομάδων. Αντίθετα, η τοποθέτηση stent γίνεται από επεμβατικό καρδιολόγο, με τοπική αναισθησία στο σημείο εισαγωγής του καθετήρα, συνήθως διαρκεί 30-60 λεπτά και ο ασθενής βγαίνει από το νοσοκομείο την επόμενη ημέρα.

 

Πότε τοποθετείται το stent;

Όταν κάποιος πάσχει από στεφανιαία νόσο (ΣΝ) πρέπει να βρίσκεται υπό συχνή καρδιολογική παρακολούθηση. Για να μειωθεί o κίνδυνος καρδιακής προσβολής και για να ελεγχθούν τα συμπτώματα της στηθάγχης (αν υπάρχουν) ο ασθενής χρειάζεται:

  • Επιθετική φαρμακευτική θεραπεία
  • Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου (θεραπεία δυσλιπιδαιμίας, αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, διακοπή καπνίσματος)
  • Έλεγχο σωματικού βάρους
  • Συστηματική άσκηση
  • Κατάλληλη διατροφή.

Μερικές φορές τόσο η φαρμακευτική θεραπεία όσο και η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου είναι ανεπαρκείς και απαιτείται θεραπεία επαναγγείωσης. Η επαναγγείωση σημαίνει ότι οι περιοχές σημαντικής απόφραξης στις στεφανιαίες αρτηρίες αντιμετωπίζονται είτε με αγγειοπλαστική και ενδοπρόθεση (stent), είτε με χειρουργική επέμβαση παράκαμψης (bypass).

Έτσι, σε κάθε άτομο με διάγνωση Σ.Ν. ο γιατρός και ο ασθενής πρέπει να εξετάσουν δύο ζητήματα:

1)Επαρκεί μόνο η φαρμακευτική θεραπεία ή πρέπει να γίνει επαναγγείωση; 

2)Εάν συνιστάται η επαναγγείωση, θα πρέπει να γίνει με stent ή με bypass;

Στα περισσότερα άτομα που πάσχουν από Σ.Ν. η φαρμακευτική αγωγή μαζί με τις κατάλληλες αλλαγές στον τρόπο ζωής είναι πρώτη επιλογή. Συγκεκριμένα, σε άτομα που παρουσιάζουν σταθερή στηθάγχη (πόνος στο στήθος που συμβαίνει μόνο υπό συγκεκριμένες περιστάσεις, όπως άσκηση), η φαρμακευτική θεραπεία είναι εξίσου αποτελεσματική με την επαναγγείωση στην πρόληψη των καρδιακών προσβολών και τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου. 

Ωστόσο, η θεραπεία επαναγγείωσης είναι συνήθως η καλύτερη επιλογή σε ορισμένες άλλες περιπτώσεις:

  • Ασθενείς που έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος  ST στο ΗΚΓράφημα(STEMI).
  • Άτομα είτε με ασταθή στηθάγχη (σοβαρή προεμφραγματική κατάσταση), είτε με έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI) που δεν σταθεροποιούνται γρήγορα με επιθετική φαρμακευτική θεραπεία.
  • Άτομα με σταθερή στηθάγχη που δεν ελέγχεται επαρκώς παρά τη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή ή που δεν μπορούν να ανεχθούν τα φάρμακα.
  • Ασθενείς των οποίων η ανατομία της Σ.Ν. είναι τόσο σοβαρή ώστε μόνο η επαναγγείωση μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση. Τέτοιες περιπτώσεις είναι η σημαντική απόφραξη στην αριστερή κύρια στεφανιαία αρτηρία και σημαντικές στενώσεις και στις δύο/τρεις στεφανιαίες αρτηρίες που συνοδεύονται με επηρεασμένη λειτουργία της καρδιάς.

 

Ενδοπρόθεση (stent) ή bypass;

Η τοποθέτηση του stent είναι γενικά προτιμητέα έναντι του bypass σε ασθενείς με STEMI, καθώς είναι ο γρηγορότερος τρόπος για να ανοίξει η μπλοκαρισμένη στεφανιαία αρτηρία. Το stent συνήθως προτιμάται και σε άτομα με άλλες μορφές οξείας στεφανιαίας συνδρομής (όπως NSTEMI ή ασταθή στηθάγχη). 

Από τους ασθενείς με σταθερή στηθάγχη που δεν απαντούν καλά στη φαρμακευτική αγωγή, το stent τοποθετείται σε όσους έχουν στεφανιαία νόσο σε μία μόνο αρτηρία.

Σε εκείνους με σταθερή στηθάγχη που χρειάζονται επαναγγείωση και έχουν δύο στενωμένες αρτηρίες, συνιστάται γενικά η ενδοπρόθεση (stent) εκτός και αν έχουν σακχαρώδη διαβήτη ή η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών δεν είναι κατάλληλη για τοποθέτηση stent.

Τέλος, γενικά οι άνθρωποι που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση bypass χρειάζονται σπανιότερα ξανά επαναγγείωση σε σχέση με εκείνους στους οποίους γίνεται τοποθέτηση stent. Αυτό εξηγείται γιατί είναι πιο συχνό να συμβεί επαναστένωση στα stents από ό,τι εκφύλιση-απόφραξη των μοσχευμάτων που τοποθετούνται στο bypass.

 

Επαναστένωση του stent και αντιμετώπιση

Το μεγαλύτερο πρόβλημα της διαδερμικής διάνοιξης των αρτηριών είναι η επαναστένωση (αφορά το 30% των αγγειοπλαστικών με μπαλόνι χωρίς τοποθέτηση stent). Η επαναστένωση προκαλείται από τη βλάβη που υφίσταται το τοίχωμα του αγγείου όταν φουσκώνει το μπαλόνι και είναι συχνότερη στις γυναίκες λόγω του μικρότερου μεγέθους των στεφανιαίων αρτηριών.

Τα πρώτα stents (δεκαετία 1980) μείωσαν κατά 50% το ποσοστό της επαναστένωσης. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται stents επικαλυμμένα με φάρμακα που απελευθερώνονται στα τοιχώματα του αγγείου και έχουν αντιφλεγμονώδη και κυτταροστατική δράση, με αποτέλεσμα τον μεγαλύτερο περιορισμό της επαναστένωσης.

Τον τελευταίο καιρό υπάρχει εξέλιξη στην τεχνολογία των φαρμακευτικών stents («έξυπνα» stents). Δηλαδή, αναπτύσσονται stents τα οποία θα απελευθερώνουν διάφορες φαρμακευτικές ουσίες, σε συγκεκριμένες δόσεις και χρονικές περιόδους με σκοπό να δρουν προγραμματισμένα ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες του ασθενούς.

Τέλος, υπάρχουν και τα βιοαπορροφήσιμα stents τα οποία διανοίγουν το αγγείο, παραμένουν ανέπαφα για λίγους μήνες και μετά απορροφώνται απ’ τον οργανισμό, αφήνοντας το αγγείο ανοιχτό.

 

H ζωή μετά την τοποθέτηση stent

Μετά την τοποθέτηση του stent ο ασθενής επιστρέφει στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή στο θάλαμο όπου παραμένει ξαπλωμένος για κάποιες ώρες. Το νοσηλευτικό προσωπικό ελέγχει την αρτηριακή πίεση, το σφυγμό, καθώς και το σημείο παρακέντησης της αρτηρίας για πιθανή αιμορραγία όσο ο ασθενής είναι συνδεδεμένος σε ένα μόνιτορ. Ταυτόχρονα, μπορεί να χορηγούνται υγρά ή και φάρμακα ενδοφλέβια. Το εξιτήριο από το νοσοκομείο δίνεται την επόμενη ημέρα μαζί με όλες τις απαραίτητες οδηγίες καθώς και τις αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή.

Σε δύο ημέρες ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις κανονικές του δραστηριότητες, ενώ στην εργασία του συνήθως σε δύο εβδομάδες. Η σωματική δραστηριότητα πρέπει να αυξηθεί σταδιακά, ενώ οποιαδήποτε έντονη άσκηση είναι καλό να γίνει έπειτα από επικοινωνία με το θεράποντα ιατρό.

Είναι απαραίτητο ο ασθενής να βλέπει το γιατρό του σε τακτά χρονικά διαστήματα μετά την επέμβαση και να τον καλέσει άμεσα εάν παρατηρήσει:

  • Πόνο, πρήξιμο, ερυθρότητα, αιμορραγία ή υγρό στο σημείο παρακέντησης
  • Στηθάγχη
  • Πόνο, ψυχρότητα ή μπλε χρώμα στο χέρι ή πόδι όπου έγινε η παρακέντηση
  • Αίμα στα ούρα ή κόπρανα
  • Οποιαδήποτε αιμορραγία, ενώ παίρνετε τα αντιαιμοπεταλικά φάρμακα.

Είναι γνωστό ότι η τοποθέτηση stent, όπως και το bypass, δεν θεραπεύουν τη στεφανιαία νόσο (αθηρωμάτωση των αγγείων που οδηγεί σε στένωση ή/και απόφραξη αυτών), αλλά επαναγγειώνουν το μυοκάρδιο με αποτέλεσμα την βελτίωση των συμπτωμάτων (στηθάγχη) και την ελάττωση των στεφανιαίων επεισοδίων και των καρδιαγγειακών θανάτων.

Γενικά, ο ασθενής μετά την επαναγγείωση εκτός από το να λαμβάνει τη φαρμακευτική αγωγή που αφορά την τοποθέτηση του stent (αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για αποφυγή θρόμβωσης του stent) πρέπει:

  • Να τροποποιήσει όλους τους παράγοντες κινδύνου που επιδεινώνουν την αθηρωμάτωση των αρτηριών (θεραπεία αρτηριακής υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας, σακχαρώδους διαβήτη, διακοπή καπνίσματος)
  • Να ασκείται συστηματικά (π.χ. γρήγορο βάδισμα το λιγότερο 30 λεπτά 5-7 φορές την εβδομάδα)
  • Να μπει σε ένα πρόγραμμα υγιεινής διατροφής με σκοπό τον έλεγχο του σωματικού βάρους, αλλά και τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τη διατροφή.

 

Διατροφή

 Μετά την επέμβαση, καλό θα ήταν ο ασθενής να μειώσει το διατροφικό λίπος και προσλαμβανόμενο νάτριο και να αυξήσει την κατανάλωση φυτικών ινών, ακολουθώντας έναν ισορροπημένο τρόπο διατροφής που συμφωνεί με το μεσογειακό μοντέλο. Συνίσταται η κατανάλωση:

-Καθημερινά: Φρούτα και λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, ξηρούς καρπούς, ελαιόλαδο, γαλακτοκομικά με χαμηλά λιπαρά

-2-3 φορές την εβδομάδα: Όσπρια, αυγά, ψάρι, θαλασσινά, κοτόπουλο, γαλοπούλα 

-2-3 φορές το μήνα: Άπαχο μοσχάρι/χοιρινό

-Πολύ σπάνια: Γλυκά, επεξεργασμένες τροφές, τηγανητά φαγητά.

Φυσικά σε περίπτωση παχυσαρκίας, αρτηριακής υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας, σακχαρώδους διαβήτη, η διατροφή πρέπει να προσαρμόζεται κατάλληλα (πολύ συχνά είναι απαραίτητη η συνδρομή διαιτολόγου).

 

Άσκηση

Η άσκηση ευνοεί τη λειτουργία της καρδιάς, βοηθά στην καταπολέμηση του στρες, στη σωστή ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη και στη μείωση του βάρους και της χοληστερίνης. Όμως, πριν ο ασθενής ξεκινήσει κάποια μορφή δραστηριότητας, πρέπει να συζητήσει με το γιατρό του για το ποια άσκηση είναι κατάλληλη. Η δραστηριότητα πρέπει να είναι ευχάριστη για τον ασθενή. Καλές επιλογές είναι το βάδισμα, ο χορός, το κολύμπι, το ποδήλατο και η αεροβική γυμναστική:

-Ο ασθενής πρέπει να ξεκινήσει 2 με 3 φορές την εβδομάδα για 5-10 λεπτά και όταν αισθανθεί πιο άνετα, να αυξήσει την ένταση και τη συχνότητα της άσκησης

-Στόχος πρέπει να είναι η άσκηση 5-7 φορές την εβδομάδα για 20-40 λεπτά κάθε φορά

-Εάν ο ασθενής νιώσει στηθάγχη κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας, πρέπει να σταματήσει αμέσως και να επικοινωνήσει με το θεράποντα ιατρό.

 

Διακοπή καπνίσματος

Η διακοπή του καπνίσματος είναι ένα από τα καλύτερα εμπόδια στην εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου, καθώς το κάπνισμα μειώνει την παροχή οξυγόνου στον καρδιακό μυ. Επιπλέον, επιταχύνει την ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας στο τοίχωμα των αγγείων της καρδιάς και αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακής προσβολής. 

 

Συμπερασματικά

Τα αποτελέσματα και η μακροπρόθεσμη έκβαση μετά από τοποθέτηση stent(s) στις στεφανιαίες αρτηρίες, εξαρτώνται απ’ τη σωστή τεχνική κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης, απ’ τη λήψη των φαρμάκων για την πρόληψη των θρόμβων (αντιαιμοπεταλιακών), τον έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης, της δυσλιπιδαιμίας, του σακχαρώδους διαβήτη και την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, που περιλαμβάνει: 

  • Διακοπή καπνίσματος,
  • Διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους,
  • Μεσογειακή διατροφή,
  • Συστηματική μέτρια αερόβια άσκηση
  • Διαχείριση του stress.